האם דיוק המניפולציה קריטי עבור הצלחת הטיפול?

טנדינופטיה של גיד אכילס (AT) היא פציעת עומס יתר של הקרסול והרגל. היא נוטה להימצא בשכיחות גבוהה יותר באנשים המשתתפים בפעילויות גופניות כגון ריצה וקפיצה (2) – ניתן למצוא אותה ב9% מהרצים החובבים וב5% מהספורטאים המקצועיים. בנוסף היא תימצא ב- 5.6% מהאוכלוסייה שאינה אתלטית.
אנשים הסובלים מAT- ידווחו על כאבים, נפיחות, קושי בפעילויות יום יום או פעילויות ספורטיביות, ותסמינים המוחמרים על ידי פעילות גופנית (1).
אחת הסיבות שפתולוגיה זו מופיעה יותר ברצים קשורה לביומכניקה במהלך ריצה. ריצה היא פעילות רפטטיבית, המערבת כוחות גדולים העוברים דרך הגפיים התחתונות כ-90 פעמים בדקה. יעילות מערכת התנועה של הגוף המתבצעת לפני המגע עם הקרקע תקבע את וקטור כוח הפגיעה, תייצב את הגפה, תאחסן אנרגיה ותפעיל כוח על הקרקע על מנת לשמור על תנועה קדימה. במגע עם הקרקע הכוחות מועברים במעלה השרשרת הקינטית דרך המפרקים, מה שמאפשר פיזור הדרגתי של הכוחות באמצעות ספיגה על ידי העצמות והשרירים. מכף הרגל מועברים כוחות דרך הקרסול, במיוחד לגיד אכילס ושרירי השוקיים. מכיוון שגיד אכילס נתקל בכוחות בשלב מוקדם בתהליך הספיגה, הוא נתון לעומסים גבוהים – עד פי שישה ממשקל הגוף (9)

אנטומיה של גיד האכילס

גיד אכילס הוא הגיד הגדול והחזק ביותר בגוף. המבנה שלו הוא כרצועה נוקשה המחברת את שרירי השוק לעצם העקב (calcaneus). בחלקו העליון (הפרוקסימלי ) הוא מתחבר לשרירי הגסטרוקנמיוס והסולאוס שמתאחדים לרקמה אחת שהופכת לגיד אכילס בקצה הנמוך של השוק. בחלקו התחתון (הדיסטלי) הגיד מתחבר לעצם הקלקנאוס.
הגסטרוקנמיוס– הוא שריר בעל שני ראשים, מדיאלי ולטרלי, שכל אחד מהם חוצה בנפרד את מפרק הברך. שני הראשים מתמזגים בשוק לבטן שרירית אחת התופסת את רוב המקום במחלקה האחורית של השוק. הסולאוס– נמצא מתחת לשריר הגסטרוקנמיוס והוא שריר רחב ושטוח . יחד עם הגסטרוקנמיוס הוא יוצר את קבוצת השרירים ה-Triceps Surae, אשר בעברית נקראים שרירי הסובך.
שריר נוסף במחלקה האחורית של השוק הוא הפלנטריס- זהו שריר קטן ודק שמקורו במשטח הפופליטאלי של עצם הירך. הגיד של הפלנטריס לא מתחבר לגיד אכילס אלא ישירות לחלק המדיאלי של הקלקנאוס. ב-8% מהאוכלוסיה שריר זה לא קיים.
מטרת פעילות שרירי השוק במהלך ההתכווצות היא למשוך את העקב דרך גיד אכילס ולייצר תנועת פלנטר פלקשן המאפשרת לנו לעמוד על בהונותינו בעת הליכה, ריצה או קפיצה.

למרות כוחו, גיד אכילס פגיע לפציעות בשל אספקת הדם המוגבלת שלו והמתחים הגבוהים המופעלים עליו. אספקת הדם של הגיד תלוית גיל ופוחתת ככל שמתבגרים. הווסקולריזציה הלקויה יחסית באמצע ובעומקו של הגיד עשויה להסביר את שכיחות הפתולוגיה התכופה באזור זה. (8)

טנדינופטיה של גיד אכילס

מה זה טנדינופטיה?
טנדינופטיה היא שם כולל לבעיות אשר גורמות לכאב ו/או נפיחות בגיד, ושאינן קרע. טנדינופטיה של גיד אכילס כוללת בתוכה את כלל ההפרעות הגידיות שיכולות להיווצר בגיד – אכילס טנדניטיס, אכילס טנדינוזיס ואכילס פאראטנוניטיס. ב-1988 הוחלט לקרוא להפרעות אלו בשם אחד-טנדינופטיה.
אך לשם הבנה של שלבי החלמה ומטרות טיפוליות במהלך שיקום, נעבור על ההגדרות השונות.

אכילס טנדניטיס– מצב דלקתי של הגיד אשר יכול להיות אקוטי או כרוני. אפשר לפתח טנדניטיס לאחר פציעה פתאומית כגון הרמת משקל כבד שהגוף לא מתורגל בו או כתוצאה מפעילויות חוזרות ונשנות הגורמות למיקרו קרעים בגיד לאורך זמן עד שהכוח של הרקמה כושל ומתחילה תגובת ריפוי באזור. זמן ההחלמה מטנדניטיס הוא בין כמה ימים לשישה שבועות.
אכילס טנדינוזיס– מצב שבו נוצרו שינויים ניווניים בגיד אכילס כתוצאה משימוש/עומס יתר לאורך זמן. בעיקר כאשר ממשיכים להעמיס על גיד פצוע ולא נותנים לו זמן להחלמה או כאשר יש מצבים רפואיים אשר משפיעים על איכות תהליכי החלמה בגוף (11). חאן (Khan) ואחרים קובעים כי הטיפול בטנדינוזיס בשלב מוקדם יכול להיות קצר עד כדי 6-10 שבועות. עם זאת, אם הטיפול החל מאוחר ולאחר שהפך לכרוני, הוא יכול להימשך 3-6 חודשים.
אכילס פאראטנוניטיס– דלקת של מעטפת גיד אכילס. היא גורמת להגבלה בתנועה, כאב ונפיחות באזור. דלקת זו מקורה בכוחות גזירה אשר נגרמים לרוב בעקבות חיכוך בין מעטפת הגיד למבנה גרמי (12).

בגיד בריא קיימים בעיקר תאי קולגן מסודרים ומעט נוכחות של כלי דם. לעומת זאת, בביופסיות של גידים עם טנדינוזיס גילו אי סדר בסיבי הקולגן, עלייה במספר התאים במטריקס וכלי דם חדשים. ל בגידים חולים אמנם אין אלמנטים דלקתיים, אבל ישנם חומרים כמו sub-P ופפטידים שונים הגורמים לכאב.

טנדינופטיה של גיד אכילס מתרחשת בשני מוקדים:

-Non insertiomal במרכז הגיד באזור הכי צר שלו – נקרא גם Mid portion

Insertional -בחיבור של הגיד לקלקנאוס.

מה הם גורמי הסיכון לטנדינופטיה של גיד אכילס?

טנדינופטיה יכולה להופיע בכל גיל ובכלל האוכלוסייה, אך זוהו מספר גורמים העלולים להגביר את הסיכון לפתח פציעת גיד אכילס (9). גורמי הסיכון כוללים:

עלייה בגיל
גברים נוטים להיפצע יותר מנשים
ספורטאים מקצועיים
טעויות אימון
הנעלה לא מתאימה
אימון במשטחים רכים או במשטח תלול (ירידה או עליה ארוכה)
אנשים עם מחלות מטבוליות (דלקת פרקים, סכרת, גאוט, דיסליפידמיה)
אנשים הנוטלים גלוקוקורטיקואידים (סוג של קורטיקוסטרואידים) או אנטיביוטיקה לטווח ארוך.
קור
פרונציה מוגברת, הבדלים באורך רגליים, דפורמציות בכף הרגל.

תסמינים נפוצים:

התסמינים הנפוצים שרצים בדרך כלל יתמודדו איתם יהיו:

כאב – יכול להיות חד או קהה.
נפיחות
נוקשות – בעיקר בבוקר ולאחר מנוחה ממושכת.
בליטה הנראית לעין- בעיקר בכרוני

פגיעה בפעילות

דרכי טיפול

כמו בכל טיפול בבעיה גופנית הקו הראשון הוא טיפול שמרני לא חודרני הכולל:
מנוחה פעילה (כלומר פעילות שלא מעמיסה על הגיד – כגון שחייה או רכיבה) והתאמת עצימות האימון,
התאמת מדרסים או הרמה של העקבים באמצעות הנעלה או מדרס, עיסוי, קומפרסים קרים או חמים, תרגילי חיזוק, גלי הלם ואולטרסאונד.
במחקרים אשר נעשו על שיקום שמרני נמצאו ראיות חזקות להצלחה בטיפול בטנדינופתיה עבור תרגילים אקסצנטרים וטיפול בגלי הלם, ראיות מתונות לגבי סדים, מנוחה פעילה ותרגילים קונצנטריים. לא נמצאו ראיות מספקות לשיטות אחרות כגון טייפינג וקיניזיו-טייפינג (13)

שלבים לתוכנית אימון:
מטרת תוכנית האימון היא לסייע בשיקום ולמנוע הישנות חוזרת באמצעות שיפור הכוח האקסצנטרי והקונצנטרי של הספורטאי תוך שימוש בדפוסי תנועה תפקודיים ושרירי ריצה.(9)

בשלב הראשון (אקוטי) של תוכנית האימון לאכילס טנדינופטי נרצה לאפשר לרקמה להחלים ולכן ישנה חשיבות להוריד את העומס מהגיד בזמן האימון, הגדלת טווחי תנועה וחיזוק של שרירי הסובך.
בשלב זה נתמקד בתרגילי חיזוק לסולאוס וגסטרוקנמיוס בהתאם ליכולת וטווח הכאב של המטופל. התרגילים יהיו סטטיים או דינמיים בעומס נמוך.(ראה סרטון 1)

בשלב השני ניתן למטופל לעבוד כנגד התנגדות, נעבוד על חיזוק השרשרת הקינטית, ונעבור לתרגילים יותר דינמיים בהתאם ליכולת וטווח הכאב של המטופל (ראה סרטון 2)

השלב השלישי יתמקד בתרגול המדמה כמה שיותר את פעילות הריצה. נתמקד בתרגילים פליאומטריים כגון עליות עקב מהירות, קפיצות שונות וקפיצה בחבל (ראה סרטון 3)

השלב הרביעי יבוא לאחר חזרת המטופל לפעילות מלאה, ומטרתו לשמר את תוצאות השיקום ולמנוע פציעה חוזרת. בשלב זה נחזור על התרגילים שעשינו בשלב השני והשלישי במטרה לשמור על בריאותו של הרץ ולשמר את התוצאות שהשגנו במהלך השיקום (ראה סרטון 4)

מקורות:

Knapik JJ, Pope R. Achilles Tendinopathy: Pathophysiology, Epidemiology, Diagnosis, Treatment, Prevention, and Screening. J Spec Oper Med. 2020 Spring;20(1):125-140. doi: 10.55460/QXTX-A72P. PMID: 32203618.
S. Sobhani, R. Dekker, K. Postema, and P. U. Dijkstra, “Epidemiology of ankle and foot overuse injuries in sports: a systematic review,” Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, vol. 23, no. 6, pp. 669–686, 2013.
3. J. Lysholm and J. Wiklander, “Injuries in runners,” American Journal of Sports Medicine, vol. 15, no. 2, pp. 168–171, 1987.
M. Abate, K. G. Silbernagel, C. Siljeholm et al., “Pathogenesis of tendinopathies: inflammation or degeneration?” Arthritis Research & Therapy, vol. 11, no. 3, p. 235, 2009
J. L. Cook and C. R. Purdam, “Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy,” British Journal of Sports Medicine, vol. 43, no. 6, pp. 409–416, 2009. 6 BioMed Research International
] U. G. Longo, M. Ronga, and N. Maffulli, “Achilles tendinopathy,” Sports Medicine and Arthroscopy Review, vol. 17, no. 2, pp. 112– 126, 2009.
N. Maffulli, K. M. Khan, and G. Puddu, “Overuse tendon conditions: time to change a confusing terminology,” Arthroscopy, vol. 14, no. 8, pp. 840–843, 1998
Del Buono A, Chan O, Maffulli N. Achilles tendon: functional anatomy and novel emerging models of imaging classification. Int Orthop. 2013 Apr;37(4):715-21. doi: 10.1007/s00264-012-1743-y. Epub 2012 Dec 20. PMID: 23254856; PMCID: PMC3609991.
Lorimer, A.V., Hume, P.A. Achilles Tendon Injury Risk Factors Associated with Running. Sports Med44, 1459–1472 (2014). https://doi.org/10.1007/s40279-014-0209-3
Li HY, Hua YH. Achilles Tendinopathy: Current Concepts about the Basic Science and Clinical Treatments. Biomed Res Int. 2016;2016:6492597. doi: 10.1155/2016/6492597. Epub 2016 Nov 3. PMID: 27885357; PMCID: PMC5112330.
Bass E. Tendinopathy: why the difference between tendinitis and tendinosis matters. Int J Ther Massage Bodywork. 2012;5(1):14-17. doi:10.3822/ijtmb.v5i1.153Khan
12. KM, Cook JL, Taunton JE, et al. Overuse tendinosis, not tendinitis—Part 1: A new paradigm for a difficult clinical problem. [Accessed 13 February 2012];Physician Sportsmed. 2000 28(5)
Rowe, V., Hemmings, S., Barton, C. et al.Conservative Management of Midportion Achilles Tendinopathy. Sports Med42, 941–967 (2012). https://doi.org/10.1007/BF03262305